1.请咨询的病友务必上传既往门诊病历。最好包括之前的症状,手术方式,术中术后病理报告,最近化验及检查结果等内容,它是我在网上回答问题的依据。单凭各种化验单无法做出准确回答。 2.各种资料最好通过拍照上传,上传之前应先确认拍照是否清楚和完整。完整的资料应该包括姓名,年龄,检查日期等等。资料越完整判断越准确。 3.网上回答问题大多是利用业余时间进行,因网上咨询无法查体,主要是为了方便大家,所以如果问题比较复杂或者回答不满意时请及时门诊就诊。
经口甲状腺手术由于术后体表完全没有瘢痕,在治疗疾病的同时能完美兼顾美容需求,从而受到越来越多患者的青睐。不过每种术式都有其优点及局限性,并不是所有的甲状腺肿瘤都可以做经口甲状腺手术。那么究竟哪些患者适合做经口甲状腺手术呢?根据相关专家共识,经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术适应证如下:有较强美容需求的病人且符合以下条件:(1)如为良性结节,最大径≤4 cm。对于囊性为主的良性结节,在有条件的中心可以适当放宽指征。(2)分化型甲状腺癌,肿瘤直径≤2 cm,且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移,无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm且未融合固定。(3)Ⅱ°以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。(4)最大径≤4 cm的胸骨后甲状腺肿。手术禁忌证:(1)因口腔条件(口腔畸形、口腔局部感染等)导致手术操作受限或感染风险增加者。(2)髓样癌、甲状腺未分化癌。(3)合并严重的甲状腺炎性疾病。(4)Ⅲ°肿大的甲状腺功能亢进。(5)肿瘤靠近喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)入喉处或较大肿瘤位于上极。(6)既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史。(7)伴有其他器官或系统合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉者。经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术,应坚持“治病第一,功能保护第二,美容第三”的原则。随着理念的更新及技术水平的提高,手术适应证将会不断拓宽。(参考文献:《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(2018版)》)
随着外科手术技术的发展和人们对美学追求的不断提高,病人对甲状腺术后切口外观的重视程度也越来越高。如何在保证甲状腺手术质量的前提下,最大限度地降低手术对各解剖层次的损伤,减轻切口瘢痕,满足病人的美容要求,一直是外科医生追求的目标。目前,关于甲状腺手术切口入路,术者多以临床经验和个人习惯进行操作,存在的差异也较大。开放手术是目前最常用的手术方式。而借助腔镜设备和技术可以使甲状腺手术切口实现微小化、隐蔽化,甚至可以在体表完全不留瘢痕,进一步满足病人对手术切口美观的需求,实现治病与美容兼顾的目的。1.开放甲状腺手术的切口选择。颈前弧形切口(Kocher切口)是最常用的甲状腺手术切口。适用于绝大多数的甲状腺良性疾病及甲状腺癌原发灶加中央区淋巴结清扫的手术。理想的方法是在胸骨切迹上方1~2 cm沿皮纹行弧形切口,注意避免切口与局部皮纹形成交叉。该切口手术愈合后因有颈部皮纹遮掩而较为隐蔽。一般手术切口长度约3-5cm。2.腔镜手术切口的选择。腔镜甲状腺手术根据入路不同分为颈前入路(近距离入路)、颈外入路(远距离入路)及经自然腔道入路(经口腔入路)。颈外入路又包括胸前入路、腋窝入路、腋乳入路、耳后枕部入路和颏下入路等。颈前入路是一种小切口内镜辅助方法即 Miccoli 术式或改良的Miccoli术式。在胸骨切迹上方2.0 cm行一1.5~3.0 cm的切口,在舌骨下肌群深面建立手术空间,伸入器械在内镜视野下实施操作。腋窝入路是将切口转移至腋窝皮肤皱褶处,沿胸大肌表层筋膜进入颈阔肌下间隙,进而分离胸锁乳突肌与带状肌间隙,暴露甲状腺进行手术。手术剥离范围较小,切口隐蔽在腋下,美容效果较好;缺点是处理对侧甲状腺病灶及淋巴结清扫非常困难。胸前入路是目前公认的、首选的、最多采用的颈外途径的入路,包括胸乳入路与全乳晕入路。其中全乳晕入路的两侧切口分别位于左右乳晕边缘、切口被乳晕自然色遮盖,美容效果更佳,病人满意度高。经口腔前庭入路即经自然腔道入路。由于该术式具有体表完全无瘢痕,分离路径相对短且可同时处理双侧甲状腺病变,充分清扫低位中央区淋巴结等特点,迅速成为临床实践及研究的热点。(参考文献:《甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2018 版)》《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(2018版)》)经口甲状腺术后两周,手术切口已完全愈合,体表无疤痕
大多数甲状腺结节是没有临床症状的,一般是在体检时通过甲状腺彩超检查发现。 少数甲状腺结节和甲状腺癌晚期患者可因肿块较大,常可压迫气管、食管,使气管、食管移位,并可引起吞咽时异物感、吞咽困难,呼吸困难等症状。 这类患者易出现声音嘶哑、交感神经受压引起霍纳综合征,若侵犯颈丛,可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。伴颈部淋巴结转移,可触诊颈部淋巴结肿大。其中髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺,可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。 亚急性甲状腺炎引起的结节则主要表现为甲状腺局部肿痛及发热,以单一结节为主,结节质地坚硬,触痛明显,疼痛可向颌下、耳后放射。
长期使用超生理剂量甲状腺激素,会造成亚临床甲亢。特别是TSH需长期维持在很低水平(<0.1 mU/L)时,可能影响DTC患者的生活质量,加重心脏负荷和心肌缺血(老年者尤甚),引发或加重心律紊乱(特别是心房颤动),引起静息心动过速、心肌重量增加、平均动脉压增大、舒张和(或)收缩功能失调等,甚至导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高。减少甲状腺素剂量后则上述诸多受损情况可逆转。TSH长期抑制带来的另一不良反应是增加绝经后妇女骨质疏松症(0P)的发生率,并可能导致其骨折风险增加。故术后需要定期复查,优甲乐的药量要咨询医生进行调整。(参考文献:《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2012版)》)
1.术后恶心呕吐的预防与治疗频繁的术后恶心呕吐 (postoperative nausea and vomiting,PONV)会增加血管压力,引起伤口出血,术后可使用止吐药物减少呕吐的发生, 避免血管压力的升高。术后恶心、呕吐的风险因素包括年龄<50岁、女性、非吸烟者、晕动病或 PONV 病史以及术后给予阿片类药物。由于甲状腺手术的特殊体位,在术中颈部过度后仰,造成脑部血流供应失调,产生中枢性恶心呕吐。 有研究提出了多模式控制 PONV 的概念,包括药物及非药物方法的联合。常用的止吐药包括类胆碱能、多巴胺能、5-羟色胺和组胺类。 非药物的方法包括避免使用吸入性麻醉药,而使用丙泊酚进行诱导及维持麻醉,缩短术后禁食时间等方法。2. 术后饮食指导与管理多数甲状腺手术未涉及胃肠道, 术后尽早经口进食水可促进肠道功能恢复, 有助于维护肠黏膜功能,防止菌群失调和异位,还可以降低术后感染发生率及缩短住院时间。3.术后早期下床活动以往甲状腺术后建议卧床休息,而 ERAS 理念认为早期下床活动可促进呼吸、胃肠及骨骼肌肉等多系统功能恢复,有利于预防肺部感染、压疮及下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在术前宣教、术后监测患者生命体征无异常、多模式镇痛以及早期拔除尿管等基础上。推荐术后清醒即可半卧位或适量床上活动;术后第1d即可开始下床活动,建立每日活动目标,逐日增加活动量。采用下床活动“三步曲”即:①床上坐起30s;②坐在床沿双腿下垂 30s;③床旁站立 30s;无不适症状方可下床活动。4.术后颈部功能锻炼有研究显示术后早期进行颈部功能锻炼可使伤口愈合纤维组织在形成过程中保持局部组织上下滑动,避免与周围组织粘连,中后期锻炼可以减少组织挛缩。锻炼方法包括放松肩部-低头-左右转头-左右偏头-肩部画圈-举手放下等步骤。以上是最常见的一些注意事项,当然还会有其他的注意点,手术医生一定会详细告知。(参考文献:《甲状腺外科 ERAS 中国专家共识(2018 版)》)
1.术前专业宣教及心理指导甲状腺疾病属于内分泌系统疾病,受疾病特点影响,患者围术期易出现紧张、焦虑等情况,加之多数患者对疾病专业知识的缺乏, 更会加重负性情绪,影响手术进程。有研究证实术前专业宣教及心理指导十分重要。 术前医生与护士相互协作合理配合,针对不同患者可采取多元化、个体化的健康教育方式。专业宣教内容包括充分告知甲状腺手术相关信息、围手术期诊疗等,确保患者术前做好充分准备,缓解其焦虑、紧张情绪,并获得患者及其家属的理解配合。2. 术前访视麻醉医师和手术室护士对患者进行术前访视。麻醉医师应充分评估麻醉风险: 主要包括询问患者既往病史,根据麻醉分级如美国麻醉医师协会(ASA)分级、气道及脊柱解剖的基本评估,了解患者的基本情况、肿瘤与气道的关系、气管有无受压移位、气道内径大小等。手术室护士了解患者基本情况,向患者进行相关手术过程的宣教,预估术中可能出现的问题,通过评估与宣教缓解患者焦虑情绪,为手术的顺利进行打下良好基础。3. 术前体位训练根据甲状腺手术特点对患者进行评估, 可指导进行适当的颈部放松运动及颈部过伸体位锻炼,有助于术中配合并减轻患者不适。有研究显示极少数颈椎病患者在行甲状腺切除术时,由于颈部伸展而造成脊髓压迫和损伤。因此,对于无法配合体位训练的患者,应综合考虑患者病情,合理评估其颈部活动度,以配合手术顺利进行。4. 术前禁食禁饮以往甲状腺手术通常术前禁食水时间长达 10-12h,但近年来越来越多的研究结果表明,术前长时间禁食水可造成胃肠道黏膜萎缩,功能下降。而ERAS理念主张术前通过口服含碳水化合物饮品,可减缓患者饥饿、口渴感及减轻焦虑情绪,亦可降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。此项措施需根据患者个体基础情况,与麻醉医师进行沟通协作,尽可能缩短术前禁食水时间。通常在患者无胃肠动力障碍或肠梗阻的情况下可禁食 6h。5. 停止吸烟饮酒有研究显示吸烟可致组织氧合降低、伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。 长期的尼古丁暴露可以改变疼痛通路的结构与功能,还可能发生尼古丁耐受, 导致尼古丁依赖患者对阿片类药物产生耐受,术后阿片类药物用量也相应增加。一项荟萃分析显示,戒烟至少2周可减少术后并发症的发生,停止饮酒可改善血小板功能,缩短出血时间,减少术后并发症的发生。(参考文献:《甲状腺外科 ERAS 中国专家共识(2018 版)》)
随访期间发现的复发或转移,可能是原先治疗后仍然残留的DTC病灶,也可能是曾治愈的DTC再次出现了病情的进展。局部复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结,远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移病灶,可选择的治疗方案依次为:手术切除(可能通过手术治愈者)、131I治疗(病灶可以摄碘者)、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察(肿瘤无进展或进展较慢,并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者)、化学治疗和新型靶向药物治疗(疾病迅速进展的难治性DTC患者)。特殊情况下,新型靶向药物治疗可在外放射治疗之前。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。出现远处转移的DTC患者,其总体生存率降低,但个体的预后依赖于原发灶的组织学特征、转移灶的数目、大小和分布(如脑部、骨髓、肺)、诊断转移时的年龄、转移灶对18F-FDG和131I的亲和力,以及对治疗的反应等多重因素。即使无法提高生存率,某些疗法仍可能明显缓解症状或延缓病情进展。(参考文献:《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2012版)》)
尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低,但是约30%的DTC患者会出现复发或转移,其中2/3发生于手术后的10年内,有术后复发并有远处转移者预后较差。对DTC患者进行长期随访的目的在于:①对临床治愈者进行监控,以便早期发现复发肿瘤和转移;②对DTC复发或带瘤生存者,动态观察病情的进展和治疗效果,调整治疗方案;③监控TSH抑制治疗的效果;④对DTC患者的某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)病情进行动态观察。(参考文献:《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2012版)》)
高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑,或是在X线、CT、MRI或FDG-PET检查中提示的“甲状腺结节”,均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在,确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性:①纯囊性结节;②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节,99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大:①实性低回声结节;②结节内血供丰富(TSH正常情况下);③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。指南推荐:所有甲状腺结节患者均应行超声检查。(参考文献:《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2012版)》)